PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN : ............................... DESA/KELURAHAN : ............................... SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA NOMOR : Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa/Kelurahan .......................... .............................................................................................................................................. Menerangan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama : 2. Alamat : 3. Pekerjaan : 4. Tempat / Tanggal Lahir : Orang tersebut diatas benar - benar mempunyai kegiatan usaha berbentuk Koperasi / PT / Fa / CV / UD / TOKO : .........................................................