Skip to main content

PASAL 76 (PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH)

Lampiran ’14 (Pas. 76 (3) PMNA / KBPN 3/97)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN  FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama                    : ...............................
          Umur                   : ....... tahun
          Warga Negara       : Indonesia
Pekerjaan              : ...............................
          Tempat Tinggal               
Desa/Kelurahan    : ...............................
Kecamatan            : ...............................
Kabupaten            : ...............................
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah mengasai sebidang tanah yang terletak di :
              Jalan                           : ………………………………………………………………………………….
              Desa/Kelurarahan   : Kemantren
              Kecamatan                :  Paciran
              Kabupaten                 : LAMONGAN
              NIB                             : ………………………………………………………………………………….
              Status Tanah             :  ...........................................
              Dipergunakan           :  ...........................................
Batas-batas tanah
              Utara                          : ...........................................
              Timur                         : ...........................................
              Selatan                       : ...........................................
              Barat                          : ...........................................
-     Bidang tanah tersebut saya perolah karena  ..........................sejak tahun ..............
-     Bidang tanah tersebut dimiliki oleh orang tua sejak tahun .......................... *)
Yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam keadaan sengketa. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
     Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dihadapan saksi-saksi :
1.        Nama           : ................................                            2.    Nama         : ....................................
       Umur            : ........... Tahun                                              Umur         : ......... Tahun
       Pekerjaan    : ....................................                                    Pekerjaan  : .........................................
       Alamat         : ....................................                                     Alamat       : .........................................
                                                                                                           ............................, Tgl......................................

                                                                                                                              Yang menyatakan
Saksi-saksi
1.      .....................................          (                                           )
2.      .....................................          (                                           )                        (......................................)
                                                                 
                                                                      MENGETAHUI :
                                                      KEPALA DESA ....................................



                                                   …………………………………………………..
Labels:

Comments

Post a Comment

Popular posts from this blog

SURAT PENCABUTAN BERKAS DI BPN

Lamongan, Kepada Yth.Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan Di        LAMONGAN           Dengan hormat,           Yang bertanda tangan di bawah ini Saya : Nama                 : ........................... Umur                 : ........................... Pekerjaan           : ........................... Alamat               : ........................... Mengajukan pencabutan berkas atas nama …………… tgl. pendaftaran ……………… -           Nomor Berkas         : -           D I. 305                  : -           D I. 301                  : -           D I. 302                  : -           D I. 303                  :         Alasan pencabutan karena …………………………………………………………         Demikian surat pncabutan kami buat dan harap maklum.                                                                                         Hormat kami ,                                                                             
Post a Comment
Read more

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN UNTUK AKSES JALAN ATAU KEPENTINGAN UMUM

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a                        : ………………………………………………………………. U m u r                        : ………………………………………………………………. Pekerjaan                     : ………………………………………………………………. Alamat                        :  ……………. ……………………………………………….. Menyatakan dengan benar bahwa : -           Saya adalah pemilik tanah tersebut dalam Sertipikat Hak Milik Nomor :…………………………... -           Tanah tersebut saat ini saya jual sebagian ( kapling ). -           Karena belum ada fasilitas umum, maka saya beri dan saya lepaskan untuk jalan, lebih kurang  ……….M2, yaitu lebar …………meter, sepanjang  ………..meter. -           Karena sudah saya lepaskan, maka saya tidak akan meminta kembali fasilitas umum tersebut.             Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Fasilitas Umum ini saya buat dengan benar dan sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila saya mengingkarinya. Mengetahui :             
Post a Comment
Read more

CARA PRINT AKTA DENGAN BROTHER PRINTER MFC-J3720

1.   Pastikan Margin menggunakan Settingan seperti Gambar :  Page Layout >> Margins >> Customs Margin 2.   Print Document, Namun Setting Printer Propertiesnya Setting Seperti di bawah ini : SEKIAN TIPS DARI SAYA SEMOGA BERMANFAAT!!!
Post a Comment
Read more