PEMERINTAH
KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN : ...............................
|
||||
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa/Kelurahan
..........................
..............................................................................................................................................
Menerangan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Nama :
2. Alamat :
3. Pekerjaan :
4. Tempat / Tanggal Lahir :
Orang tersebut
diatas benar-benar
mempunyai kegiatan usaha berbentuk Koperasi
/ PT / Fa / CV / UD / TOKO :
......................................................................................................
Dengan Dagangan Utama :
................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
yang berlokasi di
................................................................................................................
............................................................................................................................................
Sedang tempat
usaha berupa tanah dan gedung yang dipakai
untuk melakukan kegiatan usaha adalah milik sendiri / orang lain (menyewa) dengan bukti
terlampir.
Demikian surat
keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.
YANG BERSANGKUTAN KEPALA DESA/KELURAHAN
.................................................... .......................................................
Comments
Post a Comment