SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .................................. Kecamatan .......................... Kabupaten Lamongan.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa berdasarkan Buku C. Desa Nomor: ....../ SK.KINAG No. I/AGR/
…. /HM/III/1964,
Persil
: ............... Kelas Desa : ......... Luas :................. m2.
Yang tertulis atas nama : ....................................... Yang meninggal Tahun : .......... dan meninggalkan ahli waris sebanyak : ..... ( ................. ) orang, yaitu :
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
7. .......................................
Bahwa Ahli waris tersebut di atas berkehendak mengajukan permohonan
pengukuran Tanah ke Kantor Pertanahan
Kabupaten Lamongan yang dikuasakan kepada salah satu ahli waris yaitu :
Nama :
..........................
Umur :
............ Tahun
Pekerjaan :
..........................
Alamat :
..........................
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara :
..........................
Timur :
..........................
Selatan :
..........................
Barat :
..........................
Demikian
Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
......................... Tgl, .........................
Kepala
Desa/Lurah
(....................................)
Comments
Post a Comment