Skip to main content

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Psl. 111 (1.b) PMNA/KBPN 3/’97

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
                                KECAMATAN             : ................................
                                DESA/KELURAHAN  : ................................



SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/ Lurah ......................... Kecamatan ................................ Kabupaten lamongan menerangkan bahwa :

Nama                                 :  ................................
Tempat tinggal lahir          :
           Desa/ Kelurahan   :  ................................
           Kecamatan             :  ................................
           Kabupaten             :  LAMONGAN
Telah meninggal dunia di
           Desa/ kelurahan   :  ................................
           Kecamatan             :  ................................
           Kabupaten             : LAMONGAN
Pada             : tahun................................
Karena          : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar dan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan, untuk dipergunakan mestinya.

                                                     ............................ , tgl ................................
                                                                      KEPALA DESA/LURAH
                                                                         ................................




                                                                         ................................
Labels:

Comments

Post a Comment

Popular posts from this blog

SURAT PENCABUTAN BERKAS DI BPN

Lamongan, Kepada Yth.Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan Di        LAMONGAN           Dengan hormat,           Yang bertanda tangan di bawah ini Saya : Nama                 : ........................... Umur                 : ........................... Pekerjaan           : ........................... Alamat               : ........................... Mengajukan pencabutan berkas atas nama …………… tgl. pendaftaran ……………… -           Nomor Berkas         : -           D I. 305                  : -           D I. 301                  : -           D I. 302                  : -           D I. 303                  :         Alasan pencabutan karena …………………………………………………………         Demikian surat pncabutan kami buat dan harap maklum.                                                                                         Hormat kami ,                                                                             
Post a Comment
Read more

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN UNTUK AKSES JALAN ATAU KEPENTINGAN UMUM

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a                        : ………………………………………………………………. U m u r                        : ………………………………………………………………. Pekerjaan                     : ………………………………………………………………. Alamat                        :  ……………. ……………………………………………….. Menyatakan dengan benar bahwa : -           Saya adalah pemilik tanah tersebut dalam Sertipikat Hak Milik Nomor :…………………………... -           Tanah tersebut saat ini saya jual sebagian ( kapling ). -           Karena belum ada fasilitas umum, maka saya beri dan saya lepaskan untuk jalan, lebih kurang  ……….M2, yaitu lebar …………meter, sepanjang  ………..meter. -           Karena sudah saya lepaskan, maka saya tidak akan meminta kembali fasilitas umum tersebut.             Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Fasilitas Umum ini saya buat dengan benar dan sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila saya mengingkarinya. Mengetahui :             
Post a Comment
Read more

CARA PRINT AKTA DENGAN BROTHER PRINTER MFC-J3720

1.   Pastikan Margin menggunakan Settingan seperti Gambar :  Page Layout >> Margins >> Customs Margin 2.   Print Document, Namun Setting Printer Propertiesnya Setting Seperti di bawah ini : SEKIAN TIPS DARI SAYA SEMOGA BERMANFAAT!!!
Post a Comment
Read more