Skip to main content

SURAT PERNYATAAN KUTIPAN PENGESAHAN GOGOL HILANG

SURAT PERNYATAAN KUTIPAN PENGESAHAN GOGOLAN HILANG


Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

-          Nama                : …………………………………………………………………….
-          Umur                : …………… tahun
-          Pekerjaan         : …………………………………………………………………….
-          Alamat              : …………………………………………………………………….
-          Identitas           : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa KUTIPAN Surat Keputusan Kepala Inspeksi Agraria Jawa Timur tanggal ……………………….... Nomor : I/AGR/ … / HM/III/1964
(Penegasan Tanah Bekas Gogolan tetap menjadi Hak Milik ):
a.       Atas nama             : …………………………………………………………………….
b.      No. Petok/ Pipil    : …………………………………………………………………….
c.       Nomor Persil : ……………., Kelas …………, Luas ………… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
Terletak di Desa/ Kelurahan...........… Kecamatan ………….…..
Kabupaten Lamongan, telah HILANG:
Pada               : …………………………………………………………………….
Di                    : …………………………………………………………………….
Akibat             : …………………………………………………………………….
Demikian untuk menjadikan periksa dan pernyataan ini saya buat sebagai lampiran permohonan Pengajuan Sertipikat Redistribusi.

                                                                                      Lamongan, tgl ………………………….
      MENGETAHUI DAN MEMBENARKAN                             Yang menyatakan
        KEPALA DESA/ KEL ……………………


                   ………………………..                                            ………………………..


                                                                                       Lamongan, tgl ………………………..
                                                                                        Kepada
                                                                                        Yth. Bapak. Kepala kantor Pertanahan
                                                                                                             Kabupaten lamongan
                                                                                                             Di
                                                                                                                  LAMONGAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                          : …………………………………………………………………….
Umur                          : …………………………………………………………………….
Pekerjaan                  : …………………………………………………………………….
Alamat                        : …………………………………………………………………….
Bertindak sebagai : Pemegang Hak/ Pembeli/ Penerima Hibah/ Ahli Waris/ Kuasa *)
Dengan riwayat perolehan sebagai berikut :
Pewaris meninggal dunia pada tahun ……… Di Desa/ Kel. ……………………..
Jual Beli/ Hibah tanggal : ………… ( Akta : No. ………………………………. )
Bersama ini saya mohon untuk diterbitkan salinan data Surat Keputusan Kepala Inspeksi Agraria Jawa Timur tanggal ………………. Nomor : I/AGR/ … / HM/ III/1964
(Penegasan tanah bekas gogolan tetap untuk dikonversi menjadi hak milik) sebagaimana tercantum sebagai beriktu :
1.      Nama pemegang SK       : …………………………………………………………………….
2.      Nomor pada Pipil/ petok/ Buku C. Desa : ……………………………………………
3.      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
4.      Terletak di desa : …………………., Kecamatan : …………………. Kab. Lamongan
5.      Permohonan ini saya maksudkan untuk pengurusan sertipikat, karena  KUTIPAN ASLI sampai saat ini hilang/ rusak dan bidang tanah yang dimohon telah saya kuasai secara fisik serta tidak dalam keadaan sengketa dan belum pernah didaftarkan sertipikat.
Demikian untuk menjadi periksa dan atas terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

         MENGETAHUI DAN MEMBENARKAN                               Yang menyatakan
      KEPALA DESA/ KEL ……………………



              …………………………..                                                    ………………………..
Labels:

Comments

Post a Comment

Popular posts from this blog

SURAT PENCABUTAN BERKAS DI BPN

Lamongan, Kepada Yth.Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan Di        LAMONGAN           Dengan hormat,           Yang bertanda tangan di bawah ini Saya : Nama                 : ........................... Umur                 : ........................... Pekerjaan           : ........................... Alamat               : ........................... Mengajukan pencabutan berkas atas nama …………… tgl. pendaftaran ……………… -           Nomor Berkas         : -           D I. 305                  : -           D I. 301                  : -           D I. 302                  : -           D I. 303                  :         Alasan pencabutan karena …………………………………………………………         Demikian surat pncabutan kami buat dan harap maklum.                                                                                         Hormat kami ,                                                                             
Post a Comment
Read more

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN UNTUK AKSES JALAN ATAU KEPENTINGAN UMUM

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a                        : ………………………………………………………………. U m u r                        : ………………………………………………………………. Pekerjaan                     : ………………………………………………………………. Alamat                        :  ……………. ……………………………………………….. Menyatakan dengan benar bahwa : -           Saya adalah pemilik tanah tersebut dalam Sertipikat Hak Milik Nomor :…………………………... -           Tanah tersebut saat ini saya jual sebagian ( kapling ). -           Karena belum ada fasilitas umum, maka saya beri dan saya lepaskan untuk jalan, lebih kurang  ……….M2, yaitu lebar …………meter, sepanjang  ………..meter. -           Karena sudah saya lepaskan, maka saya tidak akan meminta kembali fasilitas umum tersebut.             Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Fasilitas Umum ini saya buat dengan benar dan sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila saya mengingkarinya. Mengetahui :             
Post a Comment
Read more

CARA PRINT AKTA DENGAN BROTHER PRINTER MFC-J3720

1.   Pastikan Margin menggunakan Settingan seperti Gambar :  Page Layout >> Margins >> Customs Margin 2.   Print Document, Namun Setting Printer Propertiesnya Setting Seperti di bawah ini : SEKIAN TIPS DARI SAYA SEMOGA BERMANFAAT!!!
Post a Comment
Read more