SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini
Nama : ..............................................
Umur : ...... Tahun
Pekerjaan : ..............................................
Alamat : ..............................................
Adalah salah
satu ahli waris dari …………………………….
Sebanyak …….. ( ……………………….. )
Yaitu : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
4. ..............................................
5. ..............................................
6. ..............................................
7. ..............................................
Sesuai buku C. Desa Nomor : ......../SK.KINAG No.I/AGR/ …. /HM/III/1964
No
Persil : ...... Kelas : ..... Luas : ....... m2 Sebagian dari
............... m2
Dengan ini mengajukan Permohonan Pengukuran
di Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan.
Demikian Surat Pernyataan ini Kami Buat dengan sebenarnya dan dapat
di pergunakan sebagai mana mestinya.
...................... Tgl, ...................
Pemohon
Materai
6000,-
( ...................................)
Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan
(....................................)
Comments
Post a Comment