Psl. : 39
(b.2) PP.24/97
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
...............................
Umur : ....... tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan
:
...............................
Tempat Tinggal
Desa/Kelurahan : ...............................
Kecamatan
:
...............................
Kabupaten
: ...............................
Dengan ini
menyatakan :
Petok D/C
desa Nomor : ............ (SK Penegasan Gogol Nomor :
I/AGR/……../HM/III/1964). *)
Persil nomor
: ......... Klas Desa :
............ Luas ................. m2
Tertulis
atas nama : ...............................................
Terletak di
Desa/Kelurahan *) ..................................... Kecamatan : ...................................
Kabupaten
Lamongan
Dengan
batas-batas :
Utara : ...................................
Timur : ...................................
Selatan : ...................................
Barat : ...................................
Bahwa tanah
tersebut diatas belum pernah diajukan
pendaftaran Sertipikat.
Demikian
surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
................................... Tgl
……………………………..
Kami
yang menyatakan
...................................
MENGETAHUI
:
KEPALA
DESA ...................................
………………………………………………….
Comments
Post a Comment