FORM PASAL 99 (ASPEK PERTANIAN)

Psl. 99 PMNA/KBPN 3/97

SURAT PERNYATAAN  

          Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

                   Nama                     : ...............................

                   Umur                    : ....... tahun

                   Warga Negara        : Indonesia

Pekerjaan              : ...............................

          Tempat Tinggal               

Desa/Kelurahan    : ...............................

Kecamatan            : ...............................

Kabupaten             : ...............................

Memenuhi yang ditentukan dalam pasal 99 Peraturan Menteri Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 yo Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997, selaku Calon Penerima Hak  ( Pembeli / Penerima Hibah / Pemenang Lelang *) atas tanah pertanian yang tersebut pada sertifikat Hak Milik/Buku C. Desa/Girik Nomor : ................... (SK. Kinag Jatim Nomor: I/AGR/..../HM/III/1964) Luas : ...................... M2

Atas nama : ...............................

Terletak di Desa ..............................., Kecamatan ............................, Kabupaten Lamongan

Dengan batas-batas :

Utara                     : ...............................

Timur                    : ...............................

Selatan                 : ...............................

Barat                    : ...............................

Menyatakan bahwa :

1.    Dengan pemindahan Hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan batas maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan perundangan yang berlaku

2.    Dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas tanah absente (guntai) menurut ketentuan perundangan yang berlaku

3.    Apabila pernyataan pada butir 1 dan 2 ternyata tidak benar, maka tanah kelebihan atas tanah absente tersebut menjadi obyek landreform.

4.    Kami bersedia menanggung semua akibat hukum, apabila pernyataan pada butir 1 dan 2 ternyata tidak benar.

       Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                           ...................., Tanggal ......................

                                                                                       Yang menyatakan

                                                                                     ...............................