SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA SPPT-PBB

SURAT PERNYATAAN  

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                              : ..................................

Umur                    : ........... tahun

Warga Negara        : Indonesia

Pekerjaan              : .................................

          Tempat Tinggal               

Desa/Kelurahan    : ......................

Kecamatan            : ......................

Kabupaten             : LAMONGAN

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya, tanah yang terletak di Desa ........................, Kecamatan ..........................., Kabupaten Lamongan. Bahwa wajib pajaknya adalah ..........................., dengan Nomor SPPT (NOP) : ............................................, bahwa ......................... adalah namanya benar-benar dipinjam oleh pemilik tanah, dan tanah tersebut benar-benar milik saya ............................................. dan saat ini belum pernah dilakukan mutasi oleh Kantor Pelayanan PBB Lamongan.

           Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan diatas tidak benar, saya sanggup di tuntut sesuai ketentuan yang berlaku.

                                                                      ....................., Tanggal ........................

                                                                                       Yang menyatakan

                                                                                  ....................................

Mengetahui

Kepala Desa ................

.............................