SURAT PERNYATAAN PELEPASAN UNTUK AKSES JALAN ATAU KEPENTINGAN UMUM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a                        : ……………………………………………………………….

U m u r                        : ……………………………………………………………….

Pekerjaan                     : ……………………………………………………………….

Alamat                        :  ……………. ………………………………………………..

Menyatakan dengan benar bahwa :

-          Saya adalah pemilik tanah tersebut dalam Sertipikat Hak Milik Nomor :…………………………...

-          Tanah tersebut saat ini saya jual sebagian ( kapling ).

-          Karena belum ada fasilitas umum, maka saya beri dan saya lepaskan untuk jalan, lebih kurang  ……….M2, yaitu lebar …………meter, sepanjang  ………..meter.

-          Karena sudah saya lepaskan, maka saya tidak akan meminta kembali fasilitas umum tersebut.            

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Fasilitas Umum ini saya buat dengan benar dan sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila saya mengingkarinya.

Mengetahui :               KEPALA DESA ......................... ______________________

……………..., Tgl. …………………. YANG MEMBUAT PERNYATAAN Materai Rp. 6.000,- _____________________