SURAT PERNYATAAN HIBAH

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama                              : ………………………………………………………..

Tempat/ Tgl lahir         : ………………………………………………………..

Pekerjaan                       : ………………………………………………………..

Alamat                            : ………………………………………………………..

Bertindak untuk dan atas nama para ahli waris ……………………………………….. berdasarkan Surat Kuasa tanggal ……………………………………………………………....

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2.      Nama                              : ………………………………………………………..

Tempat/ Tgl lahir         : ………………………………………………………..

Pekerjaan                       : ………………………………………………………..

Alamat                            : ………………………………………………………..

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Pihak Pertama menerangakan dengan ini mengibahkan sebidang tanah bekas yasan/bekas gogolan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima sebidang tanah bekas yasan/ bekas gogolan dari pihak Pertama atas :

-          sebidang tanah pekarangan/ Pertanian yang tercatat pada C. Desa Nomor : …………………….. persil ……..…. Kelas Desa ……..…… Luas …………… m2/ sebagian dari ………….... M2, terletak di Desa ……………………..….…… kecamatan ………………….…. Kab. Lamongan, dengan batas-batas :

Utara                        : ………………………………………………………..

Timur                      : ………………………………………………………..

Selattan                   : ………………………………………………………..

Barat                        : ………………………………………………………..

-          pihak Perama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa Hibah ini dilakukan tanpa paksaan.

-          Transaksi Hibah sebidang tanah bekas yasan/ bekas gogolan ini dilakukan pada tanggal ……………………………………….

-          Pihak pertama menjamin bahwa obyek HIbah sebidang tanah bekas yasan/ bekas gogolan tersebut diatas tidak tersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan, tidak terkait sebagai jaminan atau hutang.

-          Transaksi Hibah sebidang tanah bekas yasan/ bekas gogolan ini juga dihadiri para saksi seperti tersebut dibawah ini :

-          Demikian Surat Pernyataan Hibah ini kami buat dalam keadaan sehat wal’afiat tanpa ada paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

                                                                                                  Lamongan, Tgl ………………

                                                                                                         Yang menyatakan

                                                                                                              Pihak kedua

                                                                                                    …………………………………..

Saksi-saksi

1.      …………………………….. (                         )                                    MENGETAHUI :

                                                                                                      Kepala Desa/ Lurah ………….

2.      …………………………….. (                         )

                                                                                                    …………………………………..