Skip to main content

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Psl. 111 (1.b) PMNA/KBPN 3/’97

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
                                KECAMATAN             : ................................
                                DESA/KELURAHAN  : ................................



SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/ Lurah ......................... Kecamatan ................................ Kabupaten lamongan menerangkan bahwa :

Nama                                 :  ................................
Tempat tinggal lahir          :
           Desa/ Kelurahan   :  ................................
           Kecamatan             :  ................................
           Kabupaten             :  LAMONGAN
Telah meninggal dunia di
           Desa/ kelurahan   :  ................................
           Kecamatan             :  ................................
           Kabupaten             : LAMONGAN
Pada             : tahun................................
Karena          : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar dan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan, untuk dipergunakan mestinya.

                                                     ............................ , tgl ................................
                                                                      KEPALA DESA/LURAH
                                                                         ................................




                                                                         ................................
Labels:

Comments

Post a Comment

Popular posts from this blog

SURAT PERNYATAAN HARTA ASAL (BUKAN HARTA GONO GINI)

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : Desa ........, Kecamatan  ......., Kabupaten Lamongan Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang saya miliki berdasarkan Surat Keputusan Kepala Inspeksi Agraria Jawa Timur tanggal 29-12-1964 Nomor : I/AGR/89/HM/III/1964 terletak di Desa Sumberaji, Kecamatan Sukodadi, Kabupaten Lamongan, yang memuat : -  Persil           Kelas Desa           Luas    :               M 2 -  Persil           Kelas Desa           Luas    :               M 2 Adalah benar – benar m...
Post a Comment
Read more

SURAT PENCABUTAN BERKAS DI BPN

Lamongan, Kepada Yth.Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Lamongan Di        LAMONGAN           Dengan hormat,           Yang bertanda tangan di bawah ini Saya : Nama                 : ........................... Umur                 : ........................... Pekerjaan           : ........................... Alamat               : ........................... Mengajukan pencabutan berkas atas nama …………… tgl. pendaftaran ……………… -           Nomor Berkas         : - ...
Post a Comment
Read more

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN UNTUK AKSES JALAN ATAU KEPENTINGAN UMUM

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a                        : ………………………………………………………………. U m u r                        : ………………………………………………………………. Pekerjaan                     : ………………………………………………………………. Alamat                        :  ……………. ……………………………………………….. Menyatakan dengan benar bahwa : -           Saya adalah pemilik tanah tersebut dalam Sertipikat Hak Milik Nomor :…………………………... -           Tanah tersebut saat i...
Post a Comment
Read more