SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS ADAT

 Psl. 76 (3.b) PMNA /KBPN 3/’97

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

                        KECAMATAN           :  ..................................

                        DESA KELURAHAN :  ..................................

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/ Lurah *) .............................. Kecamatan ........................... Kabupaten lamongan, dengan ini menerangkan sebagai berikut:

1.   Bahwa sebidang tanah seluas ................ M2/sebagian dari ............... M2, terletak di Desa ..............................., Kecamatan ........................., Kabupaten Lamongan adalah tanah milik bekas tanah ulayat sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Nomor ................ Tanggal ............................., atau tanah bekas milik adat sesuai Girik/Petok D/Letter C/Pajak No. ............, Persil ........, Klas ......., yang penggunaannya berupa tanah pekarangan, dengan batas-batasnya:

a.    Sebelah Utara     : ....................................................

b.   Sebelah Timur    : ....................................................

c.    Sebelah Selatan  : ....................................................

d.   Sebelah Barat     : ....................................................

2.   Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa ......................., adalah sebagai berikut:

a.    Sebelum tahun 1960, tercatat pada Girik/Petok D/Letter C Desa/Pajak No ......., Persil ........, Klas ........, Luas ......... M2, atas nama .............................

b.   Pada tahun 1960, dikuasai oleh ...................................

c.    Pada tanggal ............................., sebagian luas ......... M2, dijual kepada ..............................................

(Bukti Peralihan tanggal ...........................) dan telah berubah menjadi Girik/Petok D/Letter C/Pajak Nomor. .......................

3.   Bahwa tanah tersebut bukan merupakan asset pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam kawasan hutan.

4.   Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.

5.   Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (sertipikat)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                              .................., tgl ....................

                                                                KEPALA DESA ...............

                                                                     ..............................