SURAT PERNYATAAN HARTA ASAL (BUKAN HARTA GONO GINI)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

Desa ........, Kecamatan  ......., Kabupaten Lamongan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang saya miliki berdasarkan Surat Keputusan Kepala Inspeksi Agraria Jawa Timur tanggal 29-12-1964 Nomor : I/AGR/89/HM/III/1964 terletak di Desa Sumberaji, Kecamatan Sukodadi, Kabupaten Lamongan, yang memuat :

-  Persil           Kelas Desa           Luas    :               M²

-  Persil           Kelas Desa           Luas    :               M²

Adalah benar – benar merupakan harta asal yang kami peroleh sebelum menikah dan bukan merupakan  harta gono – gini .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Yang Menyatakan,

....................................