SURAT KETERANGAN BEDA NAMA ANTARA BUKU C.DESA DAN GOGOL (SK. KINAG)

PEMERINTAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II LAMONGAN

KECAMATAN                  : ................................

DESA/KELURAHAN       : ................................

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa/Lurah ................. Kecamatan ...................... Kabupaten Daerah Tingkat II Lamongan, menerangkan bahwa :

Tanah pertanian bekas gogolan berdasarkan Buku C. Desa Nomor         Tercatat atas nama                 yang memuat :

Persil : ………. Kelas Desa : ……………… Luas : ……………. M2 ;

Persil : ………. Kelas Desa : ……………… Luas : ……………. M2 ;

Persil : ………. Kelas Desa : ……………… Luas : ……………. M2 ;

Berdasarkan Rembuk Desa .....................Tanggal..............................Yang disahkan oleh Kepala Daerah Kabupaten Lamongan tanggal ................................nomor Pst/.............. /B/1963 ;

Dan sesuai dengan keputusan Kepala Inspeksi Agraria Jawa Timur tanggal    Nomor : I/AGR/    /HM/III/1964 tanah pertanian bekas gogolan tersebut di konversi menjadi hak milik atas nama ............................................yang memuat :

Persil : ………. Kelas Desa : ……………… Luas : ……………. M2 ;

Persil : ………. Kelas Desa : ……………… Luas : ……………. M2 ;

Persil : ………. Kelas Desa : ……………… Luas : ……………. M2 ;

Dasar/alas hak yang dipakai dalam pembuatan akta berpedoman pada SK gogolan

(SK Kinag Jatim Nomor : I/AGR/      /HM/III/1964 tersebut di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar dan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                               .................., Tgl ...........                                                                                                                         Kepala Desa/Lurah .............

                                                                                             (..........................................)