SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

                                KECAMATAN             : ..........................

                                DESA/KELURAHAN  : ..........................

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

Nomor: ..........................................

        Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah: ......................

Kecamatan .................... Kabupaten Lamongan, menerangkan Berdasarkan penelitian kami pada daftar-daftar/ Buku C. serta peta krawangan  yang ada pada Kantor Desa/ Kelurahan ............................... Petok D/Buku C desa nomor ......... tercatat atas nama ............................. yang memuat persil nomor: ....... kelas desa: ......., Luas: ............ m2.

1.     Adalah merupakan tanah adat bekas yasan/ bekas gogolan*)

2.     Bahwa tanah tersebut dikuasai/ dimiliki oleh .......................... sejak tahun .........,

3.     Bahwa sejak tahun ......... semua pembayaran pajak dan segala kewajiban tentang tanah tersebut menjadi tanggungjawab saudara ....................... selaku pemegang hak yang sah.

4.     Pada saat ini tanah tersebut dipergunakan untuk pertanian/pekarangan*)

5.     Bahwa pada tahun ............, ....................... meninggal dunia, sehingga hak kepemilikannya jatuh kepada ahli warisnya yakni: ..........................

Demikian Surat Penguasaan Tanah ini kami buat dengan sebenarnya dan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                          ....................... Tgl, .......................

                                                      Kepala Desa/ Lurah*) ..........................

                                                                  (........................................)