SURAT KETERANGAN WARISAN YANG DIBUAT OLEH PARA AHLI WARIS

Psl. 111 (1c4) Permenag/ KaBPN 3/ 97

SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum ----......................................... menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa ............................................. Tempat tinggal terakhir di Desa ............................ Kecamatan ................................... Kabupaten Lamongan, pada tahun ............... telah meninggal dunia di Desa ........................................... Kecamatan ............................... Kabupaten Lamongan.

Dari perkawinan .................................................... dengan Istri/suaminya bernama .................................., telah dilahirkan : ................... orang anak, yakni:

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bahwa selain kami tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris yang lain.

Dan apabila dikemudian hari surat keterangan waris ini tidak benar karena ---keterangan kami para ahli waris atau pernyataan kami para ahli waris, maka -----segala akibat hukumnya baik pidana maupun perdata sepenuhnya menjadi ----tanggung jawab kami para ahli waris sendiri. Tanpa melibatkan pihak manapun.

Demikian kami ....................... yang tersebut diatas adalah para ahli waris dari ---almarhum .................................

                                                

                                                           .....................  tgl ................................

                                                           Para ahli waris tersebut di atas :

1.   .........................................          (.............................)

2.   .........................................          (.............................)

3.   .........................................          (.............................)

4.   .........................................          (.............................)

 Saksi-Saksi  :

1.   .................................         (                         )

2.   .................................         (                         )

No. ………………………………………….                No. .......................................   

    .....................  tgl. …………………..            ......................., tgl. ............................

             Dikuatkan oleh kami,                     disahkan dan Dibenarkan oleh kami :

         Camat ................................                           Kepala Desa ...................

          

              ................................                                ....................................

.