SURAT PERNYATAAN KUTIPAN PENGESAHAN GOGOL HILANG

SURAT PERNYATAAN KUTIPAN PENGESAHAN GOGOLAN HILANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

-          Nama                : …………………………………………………………………….

-          Umur                : …………… tahun

-          Pekerjaan         : …………………………………………………………………….

-          Alamat              : …………………………………………………………………….

-          Identitas           : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa KUTIPAN Surat Keputusan Kepala Inspeksi Agraria Jawa Timur tanggal ……………………….... Nomor : I/AGR/ … / HM/III/1964

(Penegasan Tanah Bekas Gogolan tetap menjadi Hak Milik ):

a.       Atas nama             : …………………………………………………………………….

b.      No. Petok/ Pipil    : …………………………………………………………………….

c.       Nomor Persil : ……………., Kelas …………, Luas ………… M2

      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2

      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2

Terletak di Desa/ Kelurahan...........… Kecamatan ………….…..

Kabupaten Lamongan, telah HILANG:

Pada               : …………………………………………………………………….

Di                    : …………………………………………………………………….

Akibat             : …………………………………………………………………….

Demikian untuk menjadikan periksa dan pernyataan ini saya buat sebagai lampiran permohonan Pengajuan Sertipikat Redistribusi.

                                                                                      Lamongan, tgl ………………………….

      MENGETAHUI DAN MEMBENARKAN                             Yang menyatakan

        KEPALA DESA/ KEL ……………………

                   ………………………..                                            ………………………..

                                                                                       Lamongan, tgl ………………………..

                                                                                        Kepada

                                                                                        Yth. Bapak. Kepala kantor Pertanahan

                                                                                                             Kabupaten lamongan

                                                                                                             Di

                                                                                                                  LAMONGAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                          : …………………………………………………………………….

Umur                          : …………………………………………………………………….

Pekerjaan                  : …………………………………………………………………….

Alamat                        : …………………………………………………………………….

Bertindak sebagai : Pemegang Hak/ Pembeli/ Penerima Hibah/ Ahli Waris/ Kuasa *)

Dengan riwayat perolehan sebagai berikut :

Pewaris meninggal dunia pada tahun ……… Di Desa/ Kel. ……………………..

Jual Beli/ Hibah tanggal : ………… ( Akta : No. ………………………………. )

Bersama ini saya mohon untuk diterbitkan salinan data Surat Keputusan Kepala Inspeksi Agraria Jawa Timur tanggal ………………. Nomor : I/AGR/ … / HM/ III/1964

(Penegasan tanah bekas gogolan tetap untuk dikonversi menjadi hak milik) sebagaimana tercantum sebagai beriktu :

1.      Nama pemegang SK       : …………………………………………………………………….

2.      Nomor pada Pipil/ petok/ Buku C. Desa : ……………………………………………

3.      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2

      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2
      Nomor Persil : …………....., Kelas ……....…, Luas ….……… M2

4.      Terletak di desa : …………………., Kecamatan : …………………. Kab. Lamongan

5.      Permohonan ini saya maksudkan untuk pengurusan sertipikat, karena  KUTIPAN ASLI sampai saat ini hilang/ rusak dan bidang tanah yang dimohon telah saya kuasai secara fisik serta tidak dalam keadaan sengketa dan belum pernah didaftarkan sertipikat.

Demikian untuk menjadi periksa dan atas terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

         MENGETAHUI DAN MEMBENARKAN                               Yang menyatakan

      KEPALA DESA/ KEL ……………………

              …………………………..                                                    ………………………..