PASAL 76 (PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH)

Lampiran ’14 (Pas. 76 (3) PMNA / KBPN 3/97)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN  FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                    : ...............................

          Umur                   : ....... tahun

          Warga Negara       : Indonesia

Pekerjaan              : ...............................

          Tempat Tinggal               

Desa/Kelurahan    : ...............................

Kecamatan            : ...............................

Kabupaten            : ...............................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah mengasai sebidang tanah yang terletak di :

              Jalan                           : ………………………………………………………………………………….

              Desa/Kelurarahan   : Kemantren

              Kecamatan                :  Paciran

              Kabupaten                 : LAMONGAN

              NIB                             : ………………………………………………………………………………….

              Status Tanah             :  ...........................................

              Dipergunakan           :  ...........................................

Batas-batas tanah

              Utara                          : ...........................................

              Timur                         : ...........................................

              Selatan                       : ...........................................

              Barat                          : ...........................................

-     Bidang tanah tersebut saya perolah karena  ..........................sejak tahun ..............

-     Bidang tanah tersebut dimiliki oleh orang tua sejak tahun .......................... *)

Yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam keadaan sengketa. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

     Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dihadapan saksi-saksi :

1.        Nama           : ................................                            2.    Nama         : ....................................

       Umur            : ........... Tahun                                              Umur         : ......... Tahun

       Pekerjaan    : ....................................                                    Pekerjaan  : .........................................

       Alamat         : ....................................                                     Alamat       : .........................................

                                                                                                           ............................, Tgl......................................

                                                                                                                              Yang menyatakan

Saksi-saksi

1.      .....................................          (                                           )

2.      .....................................          (                                           )                        (......................................)

                                                                 

                                                                      MENGETAHUI :

                                                      KEPALA DESA ....................................

                                                   …………………………………………………..